Boek 1 post 36: pagina 658 - 682
Gelukkig nieuwjaar! Het nieuwe jaar is daar. Tijd om terug te blikken. Ik lig behoorlijk achter op schema. Een blog als deze blijkt zo eenvoudig nog niet. Op 1 oktober ben ik begonnen met lezen. Inmiddels zijn we dertien weken verder. Dertien weken waarin het voornemen was om vijf dagen per week, vijftien pagina's te lezen. Een klein rekensommetje leert ons dan dat ik al 975 pagina's gelezen zou moeten hebben (13x5x15). En ik ben pas bij pagina 682. Het doel blijft nog altijd om voor 01-10-2020 de boeken gelezen te hebben. Ik ben al lang blij dat ik het nog niet opgegeven heb. :-)
Vandaag het laatste hoofdstuk van het boek Studies over Hysterie. Na Breuer's theoretische bijdrage sluit het boek af met een hoofdstuk van Freud's hand, 44 pagina's tellend: Over de psychotherapie van hysterie. Vandaag de eerste helft van dit hoofdstuk. De bespreking van de psychotherapie voor hysterie hebben we deels al in de ziektegeschiedenissen voorbij zien komen, zoals de druktechniek en de reeds kort benoemde weerstand tegen behandeling. Toch voegt dit hoofdstuk iets aan onze kennis toe, met name omdat Freud de moeilijkheden die zich zowel bij de toepassing van de cathartische methode als bij de druktechniek voordoen, niet onbelicht laat. In de ziektegeschiedenissen leek soms het beeld (zeker in de korte samenvattingen die ik hier heb gegeven) geschetst te worden dat de hysterie vaak zeer evident aanwezig was en met een paar weken behandeling uit het leven gebannen kon worden. Dit hoofdstuk geeft een genuanceerder beeld over zowel de hysterie als de behandeling daarvan.
De eerste paragraaf grijpt kort terug op het onderscheid tussen de verschillende neurosen, en is al eerder door Freud beschreven (lees o.a. blog 1-14 terug). De hysterie kan volgens Freud niet over één kam geschoren worden met de andere neurosen, omdat er een ander psychische mechanisme aan ten grondslag ligt dan bij bijvoorbeeld de dwangneurose en de neurasthenie. Belangrijk gegeven is dat de neurosen vaak gemengd optreden, wat wil zeggen dat een angst- of dwangneurose en neurasthenie vaak samen optreden met hysterie. Het is niet vreemd dat de ontstaansfactoren van de verschillende neurosen door elkaar lopen, wat ook de behandeling bemoeilijkt. Een "zuivere" hysterie kwam in praktijk slechts gering voor.
Zo zou Freud het geval Anna O. een zuivere hypnose kunnen noemen, ware het niet dat deze casus destijds niet bekeken was vanuit het oogpunt van de seksuele neurose. Hij laat deze dus buiten beschouwing. Bij het geval Emmy von N. (de Zwitserse barones) had Freud te maken met "een zware angstneurose met angstige verwachting en fobieën, voortkomend uit seksuele abstinentie en gecombineerd met een hysterie." (p. 662). In het geval van Miss Lucy R. is volgens Freud het meest sprake van een grensgeval van zuivere hysterie en schrijft hij samenvattend: "het is een kortdurende, episodisch verlopende hysterie, met onmiskenbaar seksuele etiologie die bij een angstneurose zou passen: een overrijp, naar liefde hunkerend meisje, wier affectie te snel door een misverstand wordt opgewekt. Maar de angstneurose viel niet aan te tonen of is aan mijn aandacht ontsnapt." (p. 662)
Als laatste dan het geval Katharina, die Freud een voorbeeld van 'maagdelijke angst' heeft genoemd. "Het is een combinatie van angstneurose en hysterie; de eerste schept de symptomen, de laatste herhaalt ze en gaat ermee aan de slag". (p. 662).
De voorbeelden geven weer dat een zuivere hysterie zeldzaam was. Freud brengt dit ter sprake omdat de cathartische methode juist bij de hysterische symptomen werkzaam zou zijn, maar bij de angstneurose en neurasthenie slechts zeer beperkt tot niet. Niet onbelangrijk stipt hij aan dat de methode de symptomen van hysterie uit de weg kan ruimen, maar dat dit niet uitsluit dat de geëlimineerde symptomen door nieuwe vervangen worden. Vooral bij acute hysterie (met een hysterische psychose) zou de methode vooral symptoom-verhelpend zijn, maar niet genezend. Bij chronische vormen van hysterie zou de methode meer kunnen betekenen.
We weten inmiddels dat Freud moeite had met het onder hypnose brengen van zijn patiënten en dat dit lang niet bij elke hysterica lukte. Alvorens hij uitweidt over de druktechniek die hij in de plaats daarvan toepaste, beschrijft Freud nogmaals de moeilijkheden die de cathartische methode met zich meebracht, maar ditmaal vooral zijn persoonlijke ervaring daarmee: (p. 667)
"Het procedé [de cathartische methode] is moeizaam en tijdrovend voor de arts, het vooronderstelt van zijn kant een grote belangstelling voor psychologische gebeurtenissen en toch ook persoonlijke betrokkenheid bij de patiënt. Ik kan mij niet voorstellen dat ik het zou klaarspelen om mij te verdiepen in het psychisch mechanisme van een hysterie bij iemand die ik laag en stuitend vind, iemand die niet bij nadere kennismaking in staat is menselijke sympathie te wekken, terwijl ik een lijder aan tabes of reuma onafhankelijk van zelf persoonlijk welgevallen kan behandelen. Niet geringere eisen worden aan de patiënten gesteld. Beneden een zeker intelligentieniveau is het procedé helemaal niet toepasbaar, elke bijmenging van zwakzinnigheid bemoeilijkt het in extreme mate. Men behoefte de volledige goedkeuring, de volle aandacht van de patiënten, bovenal echter hun vertrouwen, want de analyse leidt ons in de regel naar de intiemste en best bewaarde psychische processen. Van de patiënten die voor deze behandeling geschikt zouden zijn, onttrekt zich menigeen aan de arts zodra het hem begint te dagen welke kant diens onderzoek zal opgaan. Voor hem is de arts een vreemde gebleven. Bij anderen, die hebben besloten zich aan de arts over te leveren en hem een vertrouwen te schenken dat anders alleen vrijwillig wordt gegund, maar nooit opgeëist - bij deze anderen is het bijna onvermijdelijk dat de persoonlijke relatie met de arts zich althans een tijdlang op onbetamelijke wijze op de voorgrond dringt; het lijkt zelfs alsof deze invloed van de arts de exclusieve voorwaarde is waaronder de oplossing van het probleem mogelijk is."
In de laatste zin (over de relatie tussen de patiënt en de arts) geeft Freud al een hint naar het fenomeen van de overdracht, één van de kernbegrippen uit de psychoanalyse, waar hij in het laatste deel van dit hoofdstuk nog dieper op ingaat (en die overigens nog in veel van zijn geschriften centraal zal staan).
Freud beschrijft in het bovenstaand citaat de toewijding en inspanning die de behandeling vergde van zowel patiënt als arts. Pas dan gaat hij in op de andere, door hem gebruikte druktechniek. De bewustzijnsverruiming en de toegang die dat verschafte tot verdrongen herinneringen waren onder hypnose gemakkelijk te bereiken. Echter, wanneer de patiënt zich niet liet hypnotiseren, poogde Freud dezelfde bewustzijnsverruiming via een andere weg te verkrijgen; liggend op de bank, tot concentratie gemaand en met de ogen gesloten - en een stevig aandringen van de arts.
"Daarna drong ik nog sterker aan, gelastte de patiënten te gaan liggen en hun ogen willekeurig te sluiten om zich te 'concentreren', wat op zijn minst een zekere overeenkomst met hypnose opleverde, en deed dan de ervaring op dat zonder enige hypnose nieuwe en verder terugreikende herinneringen opkwamen, die waarschijnlijk tot ons thema behoorden. Door zulke ervaringen kreeg ik de indruk dat het inderdaad mogelijk was de toch stelling aanwezige pathogene voorstellingsreeksen enkel door aan te dringen naar boven te halen, en omdat dit aandringen mij moeite kostte en reden gaf tot de duiding dat ik een zekere weerstand moest overwinnen, wierp de toedracht mij de theorie in de schoot dat ik door mijn psychische arbeid een psychische kracht bij de patiënt moest overwinnen die zich tegen het bewust worden (herinneren) van de pathogene voorstellingen verzette. Een nieuw inzicht leek zich nu aan mij te openbaren toen ik op het idee kwam dat dit wellicht dezelfde kracht is die ook bij het ontstaan van het hysterische symptoom werkzaam is geweest en indertijd het bewust worden van de pathogene voorstelling verhinderde. (...) Ze [de voorstellingen] waren allemaal pijnlijk van aard, geschikt om de affecten van schaamte, zelfverwijt en psychische pijn, een gevoel van benadeling op te roepen, allemaal dusdanig dat men ze niet graag zou willen beleven en het liefst zou willen vergeten. Dit alles resulteerde als vanzelf in de gedachte van een afweer. (...) Deze afweer slaagde daadwerkelijk, de voorstelling in kwestie was uit het bewustzijn en de herinnering gedrongen, haar psychische spoor was schijnbaar niet op te sporen. Toch moest dit spoor er zijn. Wanneer ik de aandacht daarop trachtte te richten, kreeg ik dezelfde kracht die zich bij de genese van het symptoom als afstoting had gemanifesteerd, als weerstand te bespeuren. Kon ik nu aannemelijk maken dat de voorstelling juist vanwege de uitstoting en verdringing pathogeen was geworden, dan leek de keten gesloten. (...) Een psychische kracht, de aversie van het Ik, had dus de pathogene voorstelling oorspronkelijk uit de associatie gedrongen en verzette zich thans tegen haar terugkeer in de herinnering. Het niet-weten van hysterici was dus eigenlijk een - meer of minder bewust - niet-willen-weten, en het was aan de therapeut om deze associatieve weerstand te overwinnen door psychische arbeid. Zulks geschiedt in de eerste plaats door 'aandringen', toepassing van psychische dwang, om de aandacht van de patiënten op de gezochte voorstellingssporen te richten. " (p. 669-671)
Ter ondersteuning van bovengenoemde methode, past hij voorts de druktechniek toe, die hij aanduidt als een 'kleine technische kunstgreep'. Het drukken op het voorhoofd zou de weerstand verder dienen te doorbreken: (p. 672)
"Ik weet natuurlijk dat ik de druk op het voorhoofd door een ander signaal of een andere lichamelijke beïnvloeding van de patiënt zou kunnen vervangen, maar met de patiënt voor me liggend blijkt het drukken op zijn voorhoofd of het met beide handen vastpakken van zijn hoofd het suggestiefste en prettigste middel dat ik voor dit doel kan hanteren. Om de werkzaamheid van deze kunstgreep te verklaren kan ik zeggen dat deze neerkomt op een 'momentaan versterkte hypnose' (...). Veeleer denk ik dat het voordeel van het procedé hierin schuilt dat ik de aandacht van de patiënt erdoor dissocieer van zijn bewuste zoeken en nadenken, kortom van alles waarin zijn wil zich kan openbaren, net zoals bij het turen in een kristallen bol en dergelijke."
Zoals al eerder beschreven (leze blog 1-32) kostte het patiënten doorgaans een aantal keer voor zij toegaven wat er naar bovenkwam tijdens de toepassing van deze methode. Vaak wezen zij de eerste keren hun ingevingen af, deden deze af als irrelevant of verzwegen het omwille van de inhoud. Juist deze uitingen gaven volgens Freud blijk van geslaagde afweer. De voorstelling werd immers nog altijd buitengesloten. Hierbij was juist het aandringen van de arts nodig, om de herinnering, hoe onbeduidend ogend ook, toch uit te spreken en het spoor te volgen naar waar deze zou leiden. De arts diende onwankelbaar te zijn en ook de patiënt er op te wijzen dat al deze tegenstribbelingen voorwendsels waren van de weerstand tegen het ophalen van de herinnering.
Bij het terughalen van beelden (in plaats van gedachten) volgt een uitleg en beschrijving van Freud die bijna 1-op-1 gelegd kan worden op de hedendaagse therapievorm EMDR (de gelijkenissen met hypnose en EMDR heb ik al eerder aangehaald in blog 1-06).
"Bij het terugkeren van beelden heeft men in het algemeen gemakkelijker spel dan wanneer gedachten terugkeren; de meestal visueel ingestelde hysterici maken het de analyticus niet zo moeilijk als mensen met dwangvoorstellingen. Is het beeld eenmaal uit de herinnering opgedoken, dan kan men de patiënt horen zeggen dat het verbrokkelt en vaag wordt naarmate hij in zijn beschrijving vordert. De patiënt breekt het beeld als het ware af door het in woorden om te zetten. Men oriënteert zich dan op het herinneringsbeeld zelf, om te ontdekken in welke richting het onderzoek voortgezet moet worden. 'Bekijkt u het beeld nog eens. Is het verdwenen?' - 'Als geheel wel, maar dit detail zie ik nog.' - 'Dan heeft dit nog iets te betekenen. U zult iets nieuws zien, óf er zal u bij deze rest iets invallen.' - Wanneer de arbeid beëindigd is, blijkt het gezichtsveld weer vrij en kan men een ander beeld tevoorschijn lokken. Soms echter blijft zo'n beeld, ook al is het beschreven, hardnekkig op het netvlies van de patiënt staan, en dat is voor mij een teken dat hij me nog iets belangrijks over het thema van het beeld heeft te zeggen. Zodra hij dit gedaan heeft, verdwijnt het beeld, zoals een verloste geest zijn rust vindt. (p. 680)
Een ieder die EMDR ooit toegepast heeft of het als behandeling heeft ondergaan, zal de overeenkomsten kunnen herkennen. EMDR werkt namelijk ook in op het geheugen via associatieve reeksen, het stilstaan bij beelden en het niet daarvan afwijken wanneer de affectlading niet gedaald is ("Kijk nog eens naar het beeld!"). Ook het vaag worden van het beeld is een verschijnsel dat men steevast terugziet bij patiënten die EMDR ondergaan. Zelfs de directieve houding die Freud hier schetst is in het EMDR-protocol overgenomen. Men dient als therapeut immers het EMDR-protocol tot op het woord te volgen, en ook een directieve houding aan te nemen. Ik voel er steeds meer voor om EMDR dan ook oude wijn in nieuwe vaten te noemen?
Al met al, Freud schetst een goed beeld van de weerstand die bij de behandeling opkomt. Psychotherapie verloopt, zoals ik uit persoonlijke ervaring weet, niet zonder hobbels, ongeacht de aandoening zij behandelt. Het vergde, in het geval van Freud en de hysterie soms maanden om de sporen terug te leiden naar het beginpunt, daar waar de herinneringen verdrongen werden, mede omdat ze door weerstand tegengehouden worden.
"Men moet zich ten eerste voorhouden dat een psychische weerstand, vooral een weerstand die lang geleden is gevormd, slechts langzaam en stapsgewijs kan worden opgeheven, en moet geduldig afwachten. Voorts kan men al na korte arbeid rekenen op de intellectuele belangstelling die zich bij de patiënt begint te roeren. Door hem voor te lichten en te vertellen over de wonderlijke wereld van de psychische processen waarin men zelf pas door zulke analyses inzicht heeft verworven, wint men hemzelf als medewerker, krijgt men hem zover om zichzelf met de objectieve belangstelling van de onderzoeker te beschouwen, en dringt men zo de affectief gemotiveerde weerstand naar de achtergrond. (...) Want het is goed hierover geen misverstand te laten bestaan: ook al kan de patiënt zich pas van het hysterische symptoom bevrijden wanneer hij de veroorzakende pathogene indrukken reproduceert en onder het uiten van affect verwoordt, toch is de taak van de therapie enkel dat men hem hiertoe beweegt; is deze taak eenmaal volbracht, dan valt er voor de arts niets meer te corrigeren of ongedaan te maken. (...) De situatie is misschien te vergelijken met het ontgrendelen van een op slot zittende deur, waarna het omlaagdrukken van de klink om de deur te openen geen problemen meer oplevert." (p. 681-682).
Een mooi besluit voor vandaag.
