Boek 4 post 14: pagina 156 - 159 (totaal aantal gelezen pagina's: 2153)
We gaan langzaam jongens...! Ook vandaag dacht ik het restant van het hoofdstuk over Dora's ziektetoestand wel in één blog samen te kunnen vatten, maar ik heb slechts een paar pagina's samengevat omdat ik het zo interessant vond. Het onderwerp van de ziektewinst, of op het mooie Duits: Krankheitsgewinn. Ik kondigde het in de vorige blog al aan, dit stuk vormt een soort intermezzo in de beschrijving van Dora's ziektetoestand en handelt over dit onderwerp in het algemeen, niet specifiek in relatie tot Dora.
Het fenomeen ziektewinst lijkt me niet alleen geldend voor hysterie, maar voor meer (zo niet alle?) neurosen, waarbij ze natuurlijk niet in elk afzonderlijk geval aanwezig hoeft te zijn. Freud formuleert echter dat elke neurose door ziektewinst gekenmerkt wordt.
Ik was wel verheugd dat dit onderwerp ineens opdook in de beschrijving van Dora. Ziektewinst - voor de niet in de (geestelijke) gezondheidszorg werkende leek kan het een wat cynische term lijken - kan een beladen onderwerp zijn. Tenminste, ziektewinst kan snel als een intentioneel doel opgevat worden, als een sabotage van de patiënt in het genezingsproces. De vraag kan gesteld worden: waartoe dient het symptoom? Wat wordt er mee gewonnen? Wat levert het de patiënt op? Vanuit een evolutionair perspectief zou elk symptoom een adaptieve waarde hebben en in die zin iets moeten opleveren. Freud verdedigt het aanklagen van de patiënt echter door de rol van het onbewuste als bepalende factor te overwegen. Al lijkt het ziek-zijn intentioneel, dan nog zal daarin het onbewust een rol spelen.
Freud stipte al aan dat Dora's symptomen als pressiemiddel zouden kunnen dienen om haar vader te verleiden zich om háár te bekommeren in plaats van om zijn maîtresse Mevr. K. Hij grijpt het optreden van dit fenomeen bij Dora aan om in zijn algemeenheid een aantal pagina's aan het thema van de ziektewinst (bij hysterie) te besteden.
Freud onderscheidt primaire en secundaire ziektewinst. Te beginnen met de laatste, de secundaire ziektewinst is in het begin van de ziekte (of het optredende symptoom) nog niet aanwezig. Het symptoom dient zich aan en is in eerste instantie een last voor de persoon. Pas na enige tijd valt er een bepaalde winst te behalen aan het ziek-zijn, bijvoorbeeld na het merken dat het ziek-zijn de patient verlicht van zijn verplichtingen in het familieleven.
Aanvankelijk kan er in de psychische huishouding geen nuttig gebruik van [het symptoom/de ziekte] worden gemaakt, maar vaak is dat in tweede instantie wel het geval; een of andere psychische stroming vindt het wel zo gemakkelijk zich van het symptoom te bedienen, en daarmee heeft dit symptoom een secundaire functie gekregen en is het in het zielenleven als het ware verankerd. (p. 157)
Het is natuurlijk deze ziektewinst die maakt dat de patient niet of slechts ten dele gemotiveerd is om van zijn symptomen af te komen. De arts die de patiënt wil genezen stuit daarmee dus op een krachtige weerstand.
Freud geloofde eerst dat ziektewinst zich altijd op deze manier, dus pas in tweede instantie voordoet, na het optreden van de eerste symptomen.
Later (1923) corrigeerde hij deze opvatting en beschreef dat bij elke neurose sprake is van primaire ziektewinst: de winst is al van meet af aan, dus met het ontstaan van de symptomen aanwezig (en niet achteraf) omdat het motief om ziek te zijn steeds inhoudt dat men er iets mee wint. Het symptoom zelf is de winst, namelijk een uitweg uit een psychisch conflict:
Het ziekworden bespaart in de eerste plaats een psychische prestatie, blijkt in geval van een psychisch conflict de economisch gemakkelijkste oplossing (vlucht in de ziekte), hoewel in de meeste gevallen de ondoelmatigheid van een dergelijke uitweg later ondubbelzinnig aan de dag treedt. (voetnoot p. 156)
Kijken we naar het ontstaan van de motieven om ziek te worden, dan situeert Freud deze in de kindertijd. Het kind ondervindt (en leert daarmee) dat de ziekte hem genegenheid en aandacht oplevert, en kan dit later als volwassene, in bijvoorbeeld een ongelukkig huwelijk, opnieuw 'inzetten':
Het naar liefde hunkerende kind, dat de genegenheid van zijn ouders niet graag met zijn broertjes en zusjes deelt, merkt dat het daarmee weer overspoeld wordt wanneer zijn ziekte zijn ouders zorgen baart. Het kent nu een middel om de liefde van zijn ouders uit te lokken en zal zich ervan bedienen zodra het psychische materiaal om ziekte te produceren hem ten dienste staat. Wanneer het kleine meisje dan vrouw is geworden en, geheel in tegenspraak met de eisen uit haar kinderjaren, getrouwd is met een man die niet erg attent is, die haar wil onderdrukt, haar werkkracht genadeloos uitbuit en haar geen genegenheid schenkt of geld voor haar uitgeeft, dan wordt het ziek-zijn haar enige wapen om zich in het leven staande te houden. Het verschaft haar de consideratie waarnaar ze verlangt, het dwingt haar man geld uit te geven en attent te zijn, offers die hij haar niet zou hebben gebracht als zij gezond was geweest, het noodzaakt hem, wanneer zij is hersteld, behoedzaam met haar om te gaan, want anders dreigt de recidive. Het ogenschijnlijk objectieve, ongewilde van de ziektetoestand, waarvoor ook de behandelende arts moet opkomen, stelt haar in staat zonder bewuste verwijten te hoeven uiten een dusdanig doelmatig gebruik te maken van een middel waarvan zij in haar kinderjaren de effectiviteit heeft ervaren. (pp. 157-158)
Merk op hoe Freud het voorbeeld hier volledig toespitst op de vrouw! En zijn opvatting van wat de vrouw in een huwelijk verlangt (en mogelijk niet krijgt) heeft de tand des tijds niet geheel doorstaan, lijkt me. Het ziek-zijn kan dus een bedoeling lijken te hebben. Ze kan zelfs gericht zijn naar een bepaalde persoon en verdwijnen zodra die persoon er niet meer is. De oordelen die familieleden over het ziek-zijn van hysterische patiënten vaak geven zijn volgens Freud dus in veel gevallen waar!
Het grofste en banaalste oordeel over het ziek-zijn van hysterici, dat men uit de mond van onontwikkelde familieleden en van verpleegsters kan horen, is in zekere zin juist. Het is waar dat de verlamde bedlegerige vrouw zou opspringen als in de kamer brand uitbrak, dat de verwende vrouw al haar kwalen zou vergeten als een kind van haar ziek werd en in levensgevaar kwam te verkeren, of als het aanzien van het gezin door een catastrofe werd bedreigd. (p. 158)
Maar, en hier komt het belangrijkste punt, zij die deze oordelen vellen over de zieke vergeten volgens Freud het verschil tussen bewust en onbewust. Wat een intentionele wilsakte van de patiënt lijkt, is in werkelijkheid een vanuit onbewuste gronden gestuurde bedoeling om ziek te zijn.
Allen die zo over de patiënten spreken, hebben gelijk, behalve op één punt: zij veronachtzamen namelijk het psychologische verschil tussen bewust en onbewust, wat bij kinderen eventueel nog geoorloofd is, maar bij volwassenen niet meer kan. Daarom kunnen al deze betuigingen dat het slechts een kwestie van willen is, en alle aanmoedigingen en beledigingen van de patiënt niet baten. Men moet eerst proberen haar zelf via de omweg van de analyse te overtuigen van het bestaan van haar bedoeling om ziek te zijn. (p. 158)
Middels de analytische behandeling kan de patiënt inzicht krijgen in de eigen bedoelingen en redenen van ziek-zijn. Hier ligt volgens Freud tevens een zwak punt van de therapie, het is kennelijk moeilijk om de patiënt tot dit inzicht te brengen. Het lot zou volgens Freud daarin veel meer kunnen bewerkstelligen dan de inspanningen van de arts: de spontane genezing en verdwijning van symptomen hangt veelal samen met oorzaken waar de arts geen weet van heeft. Deze factoren zijn de patiënt echter wel degelijk bekend!
Hoeveel minder wondergenezingen en spontane verdwijningen van symptomen zouden wij, artsen, bij hysterie accepteren, als we vaker inzicht kregen in de voor ons verborgen gehouden zaken die het leven van de patiënten beheersen! Er is een datum verstreken, met een andere persoon hoeft geen rekening meer te worden gehouden, een situatie is door een uiterlijke gebeurtenis grondig gewijzigd, en aan de tot nu toe hardnekkige kwaal is op slag een einde gekomen, ogenschijnlijk spontaan, in werkelijkheid omdat haar het sterkste motief, een van haar toepassingen in het leven, is ontnomen. (p. 158)
In alle volledig ontwikkelde gevallen van neurose zal men volgens Freud motieven tegenkomen die het ziek-zijn tot steun dienen. Een andere variant van ziektewinst, waarin niet externe redenen een rol spelen, maar interne, is de zelfbestraffing. De motivatie om ziek te zijn wordt dan gestuurd vanuit innerlijke motieven zoals berouw en boetedoening. Hierbij zou het voor de therapeut vaak makkelijker zijn invloed uit te oefenen op het blootleggen van deze motieven, dan wanneer de ziekte gerelateerd is aan het bereiken van een uiterlijk doel. In een later werk zal Freud echter zijn mening nog veranderen over de therapeutische moeilijkheden bij mensen die ziek zijn wegens een onbewuste strafbehoefte.
Tot zover de ziektewinst. Hierna weer verder met Dora.
