Boek 1 post 17: pagina 236 - 245
Nog een kort hoofdstuk voor het langere hoofdstuk "Manuscripten" begint - waar ik morgen mee zal starten. De titel van dit hoofdstuk is Dwangvoorstellingen en fobieën en bevat veel van wat Freud eerder al schreef in De afweerneuropsychosen (zie blog 14). Het leest vlot weg vanwege de reeds eerder geïntroduceerde termen en inzichten. Hij lijkt het hier net iets compacter uit te leggen - en voegt een paar subtiele aanvullingen toe. Voor mij gelegenheid om kort het onderscheid tussen de dwang en de fobie samen te vatten - zoals door Freud getheoretiseerd. Hij legt het zo helder uit dat ik een paar citaten niet kan laten.
Dwangvoorstellingen en fobieën zijn verschillende neurosen, zo stelt Freud. Hij sluit de traumatische dwangvoorstellingen en fobieën buiten (bijvoorbeeld het steeds zien van een voorbijrazende auto nadat men ooit door een auto geschept is geweest) en brengt deze onder bij de symptomen van de hysterie.
Een dwangvoorstelling bevat steeds 2 elementen:
a. een voorstelling die zich aan de patiënt opdringt en
b. een geassocieerd affect
Bij dwang kan het affect naast angst ook twijfel, wroeging of woede zijn.
Freud stelt dat het affect de hoofdzaak vormt van de dwang, terwijl de dwangvoorstelling sterk kan variëren (bij dezelfde persoon). Twijfelaars kunnen aan van alles twijfelen - terwijl het gevoel hetzelfde blijft. Het affect is volgens Freud altijd gerechtvaardigd - de patiënt heeft duidelijke redenen waarom hij ergens dwangmatig over denkt en kan die redenen beargumenteren. Wat maakt de dwangvoorstelling dan pathologisch? Het affect is blijvend en de dwangvoorstelling is "niet meer de juiste, oorspronkelijke voorstelling, gerelateerd aan de etiologie van de dwangvoorstelling, maar een vervanging daarvan, een substituut." (p. 239) (Herinner de 'onverenigbare voorstelling' uit een vorig blog). Dit constateert hij omdat men in de voorgeschiedenis telkens de oorspronkelijke voorstelling kan vinden waarna de dwangvoorstelling ontstaan is.
"De vervangen voorstellingen hebben kenmerken gemeen, ze passen bij werkelijk pijnlijke indrukken uit het seksuele leven die het individu getracht heeft te vergeten. Hij heeft alleen de onverenigbare voorstelling weten te vervangen door een andere, die zich slecht leent voor een associatie met het affect, dat op zijn beurt hetzelfde is gebleven. Deze mésalliance [noot: eerder gebruikte Freud de term valse verbinding] tussen affect en geassocieerde voorstelling zorgt voor de absurditeit die zo typerend is voor dwangvoorstellingen." (p. 239)
Wat volgt zijn een aantal korte casussen die te leuk zijn om jullie te onthouden: (los geciteerd uit Freud's tekst, met enkele weglatingen - p. 240-241)
- Een jongeman, student medicijnen die zichzelf alle mogelijke immorele handelingen verweet - hij zou zijn nicht hebben vermoord, zijn zuster ontmaagd, een huis in brand gestoken enz. Het kwam zelfs zover dat hij de straat op moest om te zien of hij niet ook nog de laatste voorbijganger had vermoord. Herstel van de substitutie: Hij was geschokt toen hij in een medisch boek las dat onaneren (masturberen) , waaraan hij verslaafd was, de zedelijkheid te gronde richt.
- Een jong meisje had zich bijna volledig geïsoleerd wegens een kwellende angst voor urinelozingen. Zij kon niet meer haar kamer verlaten of bezoek ontvangen als ze niet eerst een aantal keren had geürineerd. Wanneer zij thuis was en volle rust genoot, bleef de angst uit.
Herstel van de substitutie: Zij wantrouwende niet haar blaas, maar wel haar weerstand tegen een amoureuze opwelling. In de schouwburg had zij eens bij het zien van een man die zij aantrekkelijk vond een erotisch verlangen gevoeld, dat gepaard ging (zoals altijd bij spontane polluties van vrouwen) met de aandrang tot urineren. Ze was genoodzaakt de schouwburg te verlaten, en sindsdien was zij ten prooi aan de angst dat ze dezelfde sensatie zou krijgen, maar de urinedrang was in de plaats gekomen voor het erotisch verlangen. Ze genas volledig.
Deze casussen hebben gemeen dat de oorspronkelijke (onverenigbare) voorstelling heeft plaatsgemaakt voor een andere, vervangende voorstelling. Er zijn echter ook voorbeelden van dwang waarbij de oorspronkelijke voorstelling wordt vervangen door handelingen of impulsen die oorspronkelijk ter verlichting of als beschermende maatregel dienden en die "nu op een groteske manier worden geassocieerd met een affect dat er niet bij past, maar hetzelfde is gebleven en even gerechtvaardigd is als aan het begin".(p. 241) Denk hierbij aan tellen, handen wassen, hypochondrische angst - om de onverenigbare voorstelling uit te bannen (er niet meer aan te hoeven denken). Deze voorbeelden lijken op de compulsieve handelingen zoals we die vandaag de dag diagnosticeren in de obsessief-compulsieve stoornis in de DSM V.
Deze substituten, deze vervangende voorstellingen komen volgen Freud deels door erfelijkheid tot stand.
Het motief om een substituut te 'kiezen' duidt hij als een 'afweer van het Ik tegen de onverenigbare voorstelling' - wat zowel onbewust als bewust kan geschieden. Waarom blijft vervolgens het affect zo sterk en verdwijnt ze niet? Freud weidt hier slechts één zin aan zonder verdere uitleg (maar dit zal nog terugkomen in zijn studie met Breuer) en dat is dat juist door de substitutie de verdwijning van het affect mogelijk wordt. Ik denk dat het te maken heeft met dat de oorspronkelijke onverenigbare voorstelling afgeweerd blijft. Zolang daar niet naar terug gegaan wordt - zoals hij in zijn behandelingen doet - zal het sterke affect bij de vervangen voorstelling waarschijnlijk blijven voortduren.
Bij de fobieën is het affect altijd angst. Hij onderscheidt twee categorieën:
1. Gewone fobieen: overdreven angst voor dingen die iedereen verafschuwt of enigszins vreest zoals het donker, de dood, ziekten, gevaarlijke dieren etc.
2. Accidentele fobieen: angst voor bijzondere omstandigheden die een gezond mens geen vrees inboezemen, zoals straatvrees.
In het mechanisme van de fobie overheerst niet meer de substitutie. Er is vaak geen herinnering, geen onverenigbare voorstelling die er aan ten grondslag ligt. De fobieën horen bij de angstneurose met al haar symptomen. De angstneurose heeft volgens Freud (zie blog 15 en 16) een seksuele oorsprong, maar ze staat niet met voorstellingen in verband die aan het seksuele leven zijn ontsproten: " ze heeft, om de waarheid te zeggen, geen psychisch mechanisme. Haar specifieke etiologie is de ophoping van seksuele spanning ten gevolge van abstinentie of gefrustreerde seksuele prikkeling (..)." (p. 245).
Resumerend:
Dwangvoorstellingen ontstaan door het afweren van een onverenigbare voorstelling die in verband staat met het seksuele leven (en een sterk affect oproept). Deze voorstelling wordt gesubstitueerd door een andere voorstelling, en gekoppeld aan het oorspronkelijke affect.
Fobieën zijn het resultaat van ophopende seksuele excitatie.
Wat denken jullie over deze kijk op de etiologie van de dwangstoornis en angstneurose? Angst- en dwangstoornissen worden veel gediagnosticeerd in de geestelijke gezondheidszorg (volgens Nemesis ligt de prevalentie van angststoornissen hoger dan één miljoen Nederlanders). Waar ik aan moet denken is de klinische praktijk van vandaag de dag - die geregeerd wordt door het cognitief-gedragstherapeutische kader - en een compleet andere kijk op angst- en dwangstoornissen hanteert. Ik kan me nauwelijks voorstellen om aan een seksuele oorzaak te denken (laat staan ernaar te vragen: heb je ooit aan een seksuele oorzaak gedacht? :-) wanneer ik een patiënt met een angst- of dwangstoornis voor me heb - omdat ik zo ben opgeleid in het leertheoretische model (van de cognitieve gedragstherapie). Eerder ben ik geneigd om vanuit de gehechtheidstheorie te kijken, die deels voortgebouwd is op Freud's gedachtegoed. Het klinkt plausibel zoals Freud de rol van de seksualiteit in de etiologie van de angstneurose en dwang voorstelt. De vraag is echter of hij gevallen heeft weggelaten bij wie de theorie niet van toepassing bleek. De vele andere theorieën over de etiologie van angst- en dwang klinken ook vaak aannemelijk en logisch. De grote plek die Freud in zijn theorie(ën) weggaf aan de seksualiteit is per definitie niet onomstreden. Het blijft in mijn ogen een theorie - als in een mogelijkheid, een waarschijnlijkheid - en geen waarheid. Ik geloof dat er meerdere invalshoeken zijn om naar elk psychisch probleem te kijken - wat enerzijds de psychologie zo boeiend en anderzijds zo gecompliceerd maakt.
