Boek 1 post 31: pagina 478 - 527
De tweede ziektegeschiedenis opgenomen in Studies over Hysterie handelt over Emmy von N. (pseudoniem voor Fanny Moser - zie link voor informatie over het leven van deze Zwitserse edelvrouw, die destijds werd gerekend tot de meest vermogenden van Oost Europa).
De ziektegeschiedenis is geschreven door Freud en geeft met evenveel detail en liefdevolle toewijding als de ziektegeschiedenis van Breuer over Anna O., het verloop, de aard en de vermeende ontstaansgeschiedenis weer van de hysterie van de patiënte. Emmy von N. is rond de veertig jaar wanneer Freud haar in behandeling krijgt. Freud's (en Breuer's) indruk van deze vrouw was niet gering:
"Het was een buitengewone vrouw die wij hadden leren kennen, wier zedelijke ernst in de opvatting van haar plichten, wier bijna mannelijke intelligentie en daadkracht, hoge beschaving en waarheidsliefde ons beiden imponeerden, terwijl ze door haar vriendelijke zorg voor al haar ondergeschikten, innerlijke bescheidenheid en verfijnde omgangsvormen ook als dame een achtenswaardige indruk maakte."
De denigrerende toespelingen over het vrouwelijk geslacht zullen we maar even op de koop toe moeten nemen.
Deze uitgebreide ziektegeschiedenis begint met een beschrijving van de eerste drie weken van haar behandeling in 1889, aan de hand van de aantekeningen die Freud dagelijks maakte. Emmy von N. bleek een getraumatiseerde vrouw. Onder hypnose kwamen een aantal ernstige trauma's uit haar jeugd naar voren evenals die van het plotselinge verlies van haar echtgenoot toen zij al ouder was. Belangrijke symptomen waar zij onder leed waren de angst voor allerlei dieren, zowel voor ongedierte alsook minder voor de hand liggende zoogdieren, schrikachtigheid, spraak-tic's zoals het maken van klakgeluiden, stotteren, het uitspreken van herhalende zinnen, hallucinaties en delier-achtige toestanden.
Freud hanteerde in deze tijd bepaald nog geen abstinente houding. In zijn aantekeningen lezen we terug dat hij, naast de hypnosebehandeling, ook andere remedies voorschreef: "Ik schrijf warme baden voor en zal tweemaal daags haar hele lichaam masseren" (p.480). Het was tijdens deze dagelijkse massages dat hij zijn patiënte meer en meer liet vertellen en associëren zonder dat zij onder hypnose was - maar de hypnose bleef wel de belangrijkste interventie tijdens de behandeling. Een voetnoot wijst erop dat deze passage waarschijnlijk de vroegste vermelding is van wat later de methode van de vrije associatie zou worden (p. 484-485):
"Ook het gesprek dat ze tijdens het masseren met mij voert, is niet zo planloos als het lijkt; het bevat juist de vrij complete reproductie van de herinneringen en nieuwe indrukken die haar sinds ons laatste gesprek hebben beïnvloed, en loopt vaak totaal onverwachts uit op pathogene reminiscenties die zich ongevraagd laten ontvallen. Het is alsof ze zich mijn methode heeft eigengemaakt en de schijnbaar ongedwongen en door het toeval geleide conversatie gebruikt als aanvulling op de hypnose."
Ik kon niet helpen enigszins te lachen om dit beeld. In de geestelijke gezondheidszorg van vandaag de dag zal een dergelijk tafereel niet zo snel meer plaatsvinden. Daar is immers een strikte scheiding van de behandeling van de geest en die van het lichaam. Een psychotherapeut praat. Een fysiotherapeut masseert (en praat als je geluk hebt misschien zo nu en dan). Freuds gerichtheid op het lichaam en de lichamelijke gesteldheid is opvallend - terwijl hij een psychische aandoening behandelde en de hysterie ook als zodanig beschouwde. Het lijkt illustratief voor de verbondenheid tussen psyche en soma die Freud waarneemt en die we nu al meerdere keren in zijn werk teruglezen. Overigens is hij in deze jaren volgens mij nog een algemeen arts en niet enkel 'zielenknijper' en verklaart dat deels zijn gerichtheid op het lichamelijke (?).
In de eerste drie weken van de behandeling wist Freud een groot aantal van de symptomen waaronder Emmy von N. leed terug te dringen door middel van dagelijkse hypnose. Daarin vroeg hij zoveel mogelijk naar het eerste optreden van het symptoom, die zij meestal vlot kon terughalen in haar bewustzijn. De beschrijving van een aantal scènes waarin Freud haar onder hypnose bracht en zij trauma's terughaalde en deze levendig herbeleefde, doet sterk aan de huidige EMDR-behandelmethode denken. Freud sprak zelfs van het 'uitwissen' van beelden (p.482):
"De reeks van traumatische aanleidingen die ik meegedeeld krijg als antwoord op mijn vraag waarom ze zo schrikachtig is, ligt klaarblijkelijk in haar geheugen paraat; in het korte interval tussen mijn vraag en haar beantwoording ervan had ze de aanleidingen uit temporeel uiteenlopende perioden van haar jeugd niet zo snel bijeen kunnen zoeken. Aan het slot van elk verhaal begint haar hele lichaam te stuiptrekken en toont haar gelaat schrik en afgrijzen, na het laatste verhaal spert ze haar mond wijd open en hapt naar adem. De woorden waarmee ze de schrikbarende inhoud van de ervaring meedeelt, worden moeizaam en hijgend uitgebracht; nadien kalmeren haar gelaatstrekken. Desgevraagd bevestigt zij dat ze tijdens het vertellen de scènes in kwestie plastisch en in hun natuurlijke kleuren voor zich ziet. (...) Mijn therapie bestaat in het uitwissen van deze beelden, zodat ze niet opnieuw voor haar geestesoog kunnen verschijnen."
Tal van symptomen wist Freud op deze manier te 'verwijderen'. Geloof het of niet, maar hij paste zelfs de cyclus van de menstruatie van zijn patiënte aan (p.486)
"De menstruatie is vandaag na een pauze van amper veertien dagen begonnen. Ik beloof haar deze door hypnotische suggestie te reguleren en bepaal onder hypnose een interval van achtentwintig dagen. (Voetnoot door Freud: een interval dat ook uitkwam).
Het geklak behandelde hij eveneens onder hypnose, maar dit kwam na een tijdje weer terug, evenals haar angst voor dieren. Hij merkte hierbij op dat een hypnotische suggestie die te algemeen was (b.v. de suggestie niet langer bang te zijn van alle dieren) niet effectief bleek. Alle angstige indrukken zouden één voor één terug gezocht moeten worden onder hypnose - en elk apart dienen te worden behandeld. Het stotteren en klakken was direct terug te voeren op twee traumatische gebeurtenissen (de ziekte van haar dochter en op hol slaande paarden). Hoewel Freud deze twee gebeurtenissen onder hypnose wist te achterhalen kon hij deze tics toch niet volkomen uit de weg ruimen. De verklaring hiervoor was dat patiënte zich aangeleerd had bij elk schrikmoment te klakken en te stotteren.
"[...] en zo hechtten deze symptomen zich uiteindelijk niet alleen aan de initiële trauma's, maar ook aan een lange keten van daarmee geassocieerde herinneringen die ik verzuimd had uit te wissen. Dit is een situatie die zeer vaak voorkomt en telkens afbreuk doet aan de elegantie en volledigheid van het therapeutische resultaat van de cathartische methode". (voetnoot door Freud p. 500)
Freud bekommerde zich in eerste instantie dus om de grotere trauma's en niet tot de secundair daarmee geassocieerde trauma's, waardoor het effect van de behandeling slechts tijdelijk en/of partieel was, iets dat hij in nabeschouwing enigszins leek te betreuren.
Freud behandelde Emmy van N. gedurende zeven weken. Haar goede gezondheid hield een aantal maanden aan, maar verslechterde nadat haar dochter psychisch ziek werd. Zij hield Freud verantwoordelijk voor de ziekte van het kind omdat hij het lijden als 'licht' zou hebben beschreven. " [Dit] hief in zekere zin door een wilsdaad het effect van mijn behandeling op en [zij] verviel snel weer in dezelfde toestanden als waarvan ik haar had bevrijd" (p. 503). Later liet zij Freud toch weer toe als behandelend arts voor haar kwalen.
In een kritische nabeschouwing geeft Freud uitleg over een aantal van de werkzame psychische mechanismen die achter de symptomen van Emmy von N. schuilgingen - allen reeds eerder uitgelegd in zijn verhandelingen over de angstneurose, de conversie, de onverenigbare voorstellingen (zie blog 1-14) en de 'tegenwil'( blog 1-10). Een voorbeeld van de 'tegenwil' in deze ziektegeschiedenis is nog mooi om aan te halen:
"(...) de door zorgen en waken uitgeputte hysterica zit bij het bed van haar zieke kind, dat eindelijk in slaap is gevallen. Ze zegt tegen zichzelf: nu moet je heel stil zijn, anders wordt de kleine weer wakker. Dit voornemen wekt waarschijnlijk een contrastvoorstelling op: de vrees dat ze toch een geluid zal maken dat de kleine uit de lang verbeide slaap wekt. Zulke met het voornemen contrasterende voorstellingen ontwikkelen wij merkwaardig genoeg ook wanneer we ons in de uitvoering van een belangrijk voornemen niet zeker voelen. (...) In de staat van uitputting waarin onze patiënte verkeert, blijkt nu de normaliter afgewezen contrastvoorstelling sterker te zijn; deze voorstelling wordt geobjectiveerd en brengt nu tot ontzetting van de patiënte het gevreesde geluid werkelijk voort". (p. 515-516)
Freud merkte steevast dat het geven van gewone adviezen, het aandragen van tegenargumenten tegen de angst (zowel onder hypnose als daarbuiten) geen effect sorteerden. De enige manier om de angst en andere symptomen werkelijk te laten verdwijnen was om elk symptoom tot zijn oorsprong te herleiden en het affect behorende bij het trauma op te lossen door het af te reageren.
Als specifieke etiologische factoren voor het ontstaan van de hysterie bij deze vrouw gaf Freud een drietal verklaringen: de vele trauma's die zij had meegemaakt en de intense gevoelsbeleving die zij had (ze was een heftige natuur), het isolement waarin zij leefde en niet te vergeten het gebrek aan seksualiteit. Het seksuele element ontbrak volgens Freud volledig in het leven van deze vrouw en onderdrukte zij. Het zou juist de poging om deze allermachtigste drift te onderdrukken zijn die haar psychisch ernstig zou hebben uitgeput.
Dat waren weer 49 pagina's. We sluiten af met muziek. Ik luister en speel al een paar dagen de Gnossiennes van Erik Satie. Geschreven in de tijd van Freud - 1890.