Boek 1 post 34: pagina 553 - 594
Afgelopen juli heb ik voor het eerst deelgenomen aan de Summer University Psychoanalyse in Amsterdam. Een jaarlijks terugkerende week vol lezingen van Nederlandse en Vlaamse psychoanalytici, voor studenten en geïnteresseerden. Ik ben trots te mogen vermelden dat Reading Freud in de laatste nieuwsbrief van de Summer University opgenomen is:
https://psychoanalysesummer.nl/literatuur/reading-freud/
Vandaag de laatste van de vijf ziektegeschiedenissen uit het werk Studies over Hysterie, die zoals gezegd het hart van het boek van Freud en Breuer vormen. Deze uitgebreide, laatste casusbeschrijving is die van Juffrouw Elisabeth von R., patiënte van Freud rond 1892.
Wanneer we iets over deze vrouw opzoeken vinden we dat haar echte naam Ilona Weisz was, en zij in 1867 in Hongarije geboren werd. Bovenstaande foto wordt een aantal keer aan haar naam verbonden maar ik weet niet zeker of zij het is.
De ziektegeschiedenis dan. Deze 24-jarige vrouw had reeds twee jaar pijn in haar benen en kon moeilijk lopen, voor zij bij Freud in behandeling kwam. De pijn in haar benen was voor het eerst opgetreden toen zij haar vader, die ernstig ziek was, verpleegde. Haar vader kwam te overlijden. Vlak daarna werd haar zus ziek en overleed eveneens. Deze twee verliezen speelden een belangrijke rol in het ontstaan van de symptomen bij deze jonge vrouw.
Freud benoemt drie fases in de behandeling. In de eerste fase bleek Elisabeth geen enkele relatie te kunnen leggen tussen haar symptomen en voorafgaande gebeurtenissen. Ze had weerstand tegen hypnose en Freud nam er genoegen mee haar op de bank te laten liggen met de ogen gesloten. Omdat er geen enkel therapeutisch effect optrad, en de verliezen die zij had meegemaakt in eerste instantie niet rechtstreeks tot de hysterische conversiepijn hadden geleid, maakte hij gebruik van de druktechniek om patiënte herinneringen op te laten halen. De eerste gedachte die bij haar bovenkwam was de herinnering aan een jongeman van haar leeftijd op wie ze verliefd was geweest en een bal mee had bezocht, net toen de gezondheidstoestand van haar vader verslechterde. Omdat haar vader zo ernstig ziek was toen zij thuis kwam, besloot zij haar affecties voor de jongeman volledig te laten varen en stortte ze zich op de verzorging van de zieke. Zij herinnerde zich dat juist toen dit innerlijke gevoelsconflict (een geval van onverenigbaarheid) zich voordeed, de pijn in haar benen zijn intrede had gedaan.
"De uitkomst van het conflict was dat de erotische voorstelling uit de associatie werd verdrongen, en het aan deze voorstelling klevende affect werd gebruikt om een gelijktijdig (of kort voordien) aanwezige lichamelijke pijn te intensiveren of reactiveren [zij had reeds wat minder ernstige pijn in haar benen]. Het was dus het mechanisme van een conversie ten behoeve van de afweer (...)." (p. 565)
Het terughalen van deze herinnering aan de tegenslag in haar liefdesleven leidde er toe dat zij zelf de reden ontdekte waarom deze conversie was opgetreden: (p. 564-565)
"Nadat het motief voor de eerste conversie was onthuld, begon een tweede, vruchtbare periode van de behandeling. In de eerste plaats verraste de patiënte mij al gauw met de mededeling dat ze nu wist waarom de pijn juist altijd van die vaste plek op haar rechter dijbeen uitging en daar ook het hevigst was. Dit was namelijk de plaats waarop iedere ochtend het been van haar vader had gerust terwijl ze de verbanden vernieuwde waarmee het zwaar gezwollen been werd omzwachteld. Dat was volgens haar wel honderd keer gebeurd, en merkwaardig genoeg had ze aan deze samenhang tot op heden niet gedacht. (...) Voorts begonnen de zere benen bij onze analyses steeds meer 'mee te praten'. Ik doel op de volgende opmerkelijke toedracht: de patiënte had meestal geen pijn wanneer wij aan het werk gingen; riep ik nu door een vraag of door een druk op haar hoofd een herinnering wakker, dan diende zich eerst een pijnsensatie aan, meestal zo fel dat de patiënte ineenkromp en met haar hand in de richting van de pijnlijke plaats ging. Deze opgeroepen pijn bleef bestaan zolang de patiënte door de herinnering werd beheerst, bereikte haar hoogtepunt wanneer ze op het punt stond het wezenlijke en beslissende aan haar mededeling uit te spreken, en was met de laatste woorden van deze mededeling verdwenen. Allengs leerde ik deze opgeroepen pijn als kompas gebruiken; wanneer ze stil viel, maar toegaf dat ze nog pijn had, wist ik dat ze niet alles had gezegd, en drong op voortzetting van de biecht aan totdat de pijn was weggepraat. Pas daarna wekte ik een nieuwe herinnering op."
Tijdens deze fase van 'afreageren' verbeterde de toestand van Elisabeth zienderogen. Toch bleven er spontane schommelingen optreden in de symptomen, wat Freud deed twijfelen of hij haar lijdensgeschiedenis wel grondig genoeg had behandeld. De alledaagse gebeurtenissen in het leven van patiënte bleven haar pijnklachten beïnvloeden. Freud vermoedde dat er nog steeds iets moest zijn in het leven van patiënte dat zich deed gelden in de geconverteerde pijn in haar benen. Freud ondervond regelmatig een remming bij patiënte tijdens de behandeling. Dit was meestal wanneer zij vrolijk was, geen pijn had en wanneer zij te kennen gaf dat er niets in haar opkwam, maar Freud wel een spanning op haar gezicht kon lezen en ze daarmee een innerlijk psychisch proces verried. Hierin zag Freud eerder een aanmoediging dan een ontmoediging om zijn techniek verder in te zetten:
"Ik besloot dan ook aan te nemen dat de methode nooit faalde, dat Elisabeth onder de druk van mijn hand elke keer een inval kreeg of een beeld voor ogen had, maar niet elke keer bereid was mij er melding van te maken doch het geëvoceerde weer poogde te onderdrukken. Voor dit verzwijgen kon ik een tweetal motieven bedenken: Elisabeth had ofwel kritiek op haar inval, waartoe ze niet gerechtigd was, ze vond de inval niet waardevol genoeg, ongepast als antwoord op de gestelde vraag, óf ze schrok ervoor terug de inval te noemen omdat...ze de mededeling te onaangenaam vond. Ik ging dus te werk alsof ik van de betrouwbaarheid van mijn techniek volkomen overtuigd was. Ik vond het niet langer goed wanneer ze beweerde dat haar niets was ingevallen, verzekerde haar dat iets haar ingevallen móest zijn, dat ze wellicht niet genoeg oplette, in welk geval ik graag opnieuw wilde drukken, of misschien dacht dat haar inval niet de juiste was. Maar dit was, zei ik, helemaal niet haar zaak, ze was verplicht volkomen objectief te blijven en te zeggen wat er in haar opkwam, of het nu passend was of niet; en ten slotte zei ik precies te weten dat haar iets was ingevallen, dat ze het voor mij geheim hield, maar dat ze nooit van haar pijnen verlost zou worden zolang ze iets geheim hield. Door zo aan te dringen kreeg ik gedaan dat elke keer drukken succes opleverde. Ik moest aannemen dat ik de toedracht juist had doorzien, en ik kreeg bij deze analyse inderdaad absoluut vertrouwen in mijn techniek. Het kwam vaak voor dat ze mij pas na de derde keer drukken iets meedeelde, maar dan zelf eraan toevoegde: ik had het u meteen de eerste keer kunnen zeggen. - Maar waarom hébt u het niet meteen gezegd? - Ik dacht dat het niet het juiste was, of; ik dacht dat ik het kon ontlopen, maar het kwam telkens terug. Ik begon tijdens deze zware arbeid meer gewicht toe te kennen aan de weerstand die de patiënte bij het reproduceren van haar herinneringen toonde, en zorgvuldig aanleidingen vast te leggen waarbij deze weerstand zich heel opvallend verried." (p. 569-570).
Hier maakt Freud, zo meldt een redactionele voetnoot, voor het eerst gewag van het belangrijke klinische feit van de weerstand.
In de derde fase van de behandeling kwam de ontknoping. Patiënte maakte het inmiddels beter, zij was weer productief geworden, maar de analyse bleef onvolledig en soms kwam haar pijn plots weer terug. Het was Freud nog altijd niet duidelijk wanneer nu de allereerste pijn was opgetreden. Door een toevallige observatie tijdens eens sessie kwam Freud tot het antwoord. Toen zij midden in een sessie zaten hoorden Freud en Elisabeth in de aangrenzende kamer de stem van de schoonbroer van Elisabeth, waarop zij vroeg de sessie af te breken om hem te zien. Ze had toen dan toe in de sessie geen pijn gehad, maar na deze onderbreking liep zij ineens moeizamer en leek zij in pijn te verkeren. Freud vroeg dus opnieuw wanneer zij voor de allereerste keer pijn had gehad. Elisabeth haalde daarbij een vakantieherinnering op waarin zij met haar zus (die toen nog niet overleden was) en diens man (Elisabeth's schoonbroer) samen was en zich tussen haarzelf en de schoonbroer een innige band ontvouwde. In Elisabeth ontstond toen de diepe wens om een soortgelijke man te vinden. Ze mijmerde verder over deze vakantie en hoe zij later, weer thuis, toen haar zus ziek werd, in ongewis had gezeten over haar zusters gezondheid. Uiteindelijk stond ze bij het sterfbed van haar zus, waarvan zij geen afscheid had kunnen nemen. En juist in dat ogenblik was een andere gedachte door haar heen geflitst: nu is hij weer vrij en kan ik zijn vrouw worden.
"Dit meisje had voor haar zwager een tedere liefde opgevat, en tegen de acceptatie daarvan in haar bewustzijn had zich heel haar zedelijke inborst verzet. Het was haar gelukt zich de pijnlijke zekerheid te besparen dat ze de man van haar zuster liefhad, door in plaats daarvan lichamelijke pijn te creëren (...). Toen ik haar onder behandeling nam, was de op deze liefde betrekking hebbende groep van voorstellingen al van haar [bewuste] kennis afgesplitst; ik denk dat ze anders nooit met zo'n behandeling had ingestemd; de weerstand waarmee ze zich telkenmale tegen de reproductie van traumatiserende scenes had verzet, kwam werkelijk overeen met de energie waarmee de onverenigbare voorstelling uit de associatie was weggedrongen." (p. 572)
De duiding van deze ultieme biecht verliep echter niet vlekkeloos en zonder protest.
"Het oprakelen van die verdrongen voorstelling had een verpletterende uitwerking op het arme kind. Ze schreeuwde het uit toen ik de toedracht samenvatte met de droge woorden: u was dus al geruime tijd op uw zwager verliefd. Ze klaagde over de afschuwelijkste pijn op dat ogenblik, ze deed nog een wanhopige poging om de verklaring af te wijzen. Het was niet waar, beweerde ze, ik had het haar aangepraat, het kón niet, tot zoiets slechts was ze niet in staat. Dat zou ze zich ook nooit vergeven. Het was gemakkelijk haar te bewijzen dat haar eigen mededeling geen andere duiding toeliet, maar het duurde lang voordat mijn beide troostredenen - dat men voor gevoelens niet verantwoordelijk is en dat haar gedrag, haar ziek worden naar aanleiding van deze gebeurtenissen voldoende bewijs was voor haar zedelijke natuur - voordat deze vertroostingen, zeg ik, indruk op haar maakten." (p. 572-573).
Toen ze dit eenmaal toe had gegeven, kon zij samen met Freud terugblikken op de eerste ontmoetingen met haar zwager waarin al vanaf het prille begin haar affectie jegens hem had gesluimerd. Freud beschouwde haar kort hierna als genezen. Een jaar later was zij dat nog en zij trouwde uiteindelijk met een andere man (niet met haar zwager).
Deze laatste scène met Elisabeth von R. komt voor in een BBC dramaserie uit 1984 over het leven van Freud. De scène waarin hij haar behandelt geeft een mooi beeld hoe Freud haar problemen benaderde, en daarbij zien we ook hoe hij de druktechniek gebruikt. We zien het keerpunt in de behandeling - daar waar Elisabeth tot inkeer komt en haar verdrongen gedachten en gevoel onder ogen komt. Freud's reactie daarop vind ik erg mooi. Het toont mijns inziens zijn liefde voor de waarheid. De waarheid die we dienen na te streven ten opzichte van ons eigen zielenleven. Maar juist de waarheid rondom veel van zijn gevalsbeschrijvingen en de daarop berustende theorie van de hysterie stond vaak ter discussie, en wordt nogal altijd bekritiseerd. Maar dat even terzijde.
Bekijk de scène met Elisabeth von R. vanaf minuut 7:40. Eerder in de aflevering is te zien dat Freud haar zijn spreekkamer binnenlaat en haar aanspreekt met Elisabeth.
Verder met het boek: in de kritische nabeschouwing die Freud geeft na deze ziektegeschiedenis lezen we Freud's verbazing over hoe de ziektegeschiedenissen die hij schrijft toch telkens als novellen gelezen kunnen worden en zogezegd het serieuze stempel van wetenschappelijkheid missen. Nu zal dat ongetwijfeld ook iets te maken hebben met Freud's gave om zeer persoonlijk en geëngageerd te schrijven. Zijn rijke woordenschat en vermogen tot karakterbeschrijving van zijn patiënten niet te vergeten.
Voorts geeft hij het geval van Elisabeth nog een contextuele factor aan die bijgedragen kan hebben aan haar klachten. Het is niet ongewoon, zo zegt hij, dat iemand die langdurig de verzorging en verpleging van een zieke op zich neemt (zoals Elisabeth bij haar vader - en overigens ook haar moeder die ziek was - deed), geneigd is alle eigen ongemakken of aandoeningen te onderdrukken, men heeft immers de aandacht bij de zieke(re). Vaak barst na het overlijden van een zieke dan de hysterie los, wikkelen zich als het ware de opgehoopte trauma's dan pas af.
Wat is nu, in het geval van Elisabeth von R. bij wie we het over conversie hebben, precies omgezet in fysieke pijn? Het antwoord is: iets dat psychische pijn had kunnen en moeten worden. Dit is ook precies wat ze had zodra ze haar psychische geheim (de verliefdheid op haar zwager) bekende. Ze leed psychische pijn in dat ogenblik (en al die eerdere ogenblikken dat ze naar hem verlangd had, had ze het omgezet in fysieke pijn).
De kritische nabeschouwing behandelt kort nog twee andere vrouwelijke patiënten, wiens ziektegeschiedenis Freud niet helemaal uitwerkt maar slechts als voorbeelden aandraagt voor een overeenkomstige behandeling van de hysterie zoals die van Elisabeth von R.
Zo besluiten we deze ziektegeschiedenissen uit het boek Studies over Hysterie en gaan we verder met een theoretische hoofdstuk van Breuer.