Boek 1 post 35: pagina 595 - 657
Na de vijf ziektegeschiedenissen vervolgt het boek Studies over Hysterie met het derde hoofdstuk, geschreven door Breuer: Theoretische aspecten. Het stuk beslaat een kleine 60 pagina's en omvat grotendeels een herhaling van de reeds in de "voorlopige mededeling" gestelde hypothesen (leze blog 1-27). Ik zal het hoofdstuk in zijn geheel in een blog proberen samen te vatten.
Om dit theoretische, meer technisch geschreven stuk wat aangenamer te maken heb ik weer een begeleidend muziekstuk uitgekozen. Ditmaal van Gabriel Fauré, wiens muziek ik recent herontdekt heb. Ik kon het dan ook niet laten om tijdens mijn verblijf in het stilte-klooster in Brugge (waar ik nog verblijf) geregeld naar zijn Ballade, Siciliènne en Après un Rève te luisteren (een paar van zijn prachtigste werken). Maar daar bovenuit steekt de lofzang Cantique de Jean Racine, geschreven in 1865. Omdat ik online naar NPO Radio 4 luisterde en zij met kerst verzoeknummers draaiden, had ik het nummer aangevraagd en jawel, hij werd gedraaid en aangekondigd met mijn intro (zie video). Geestig toch? Ik moet iets doen om mij hier te vermaken. :-)
En de hele versie van Cantique de Jean Racine:
Terwijl u hopelijk luistert naar dit prachtige werk van Fauré, haal ik even de essentie terug van de ontdekking die Breuer en Freud voorlegden in hun 'voorlopige mededeling', aan het begin van het boek:
"Kort samengevat behelst hun ontdekking dat de symptomen van de hysterie onveranderlijk terug te voeren zijn op een verdrongen traumatische herinnering en dat, wanneer men de traumatische herinnering achterhaalt en uitspreekt en liefst zelfs het bijkomende en 'vrijgekomen' affect afreageert, de hysterische symptomen verdwijnen."
Men dient hierbij in ogenschouw te nemen dat deze kijk op hysterie, een aandoening die al honderden jaren bestond, volledig nieuw was in de tijd waarin Breuer en Freud leefden. Een revolutionaire kijk dus, en wel omdat zij de basis van de hysterie in de psychologie legden (de traumatische, psychische voorstelling) en niet in de fysiologie.
In de eerste paragraaf van het hoofdstuk gaat Breuer in op de vraag of alle hysterische fenomenen ideogeen zijn (d.w.z. psychogeen, door psychische oorzaken of invloeden ontstaan). Hij stelt dat dat niet het geval hoeft te zijn. Hysterie kan zowel door voorstellingen (komend vanuit de psyche) als door niet-psychische prikkels worden uitgelokt. Toch stelt hij voor de hysterie als een klinische eenheid te handhaven, ook wanneer de de fenomenen ervan door verschillende oorzaken gedetermineerd blijken. Daarbij legt hij uit dat het beginsel van de hysterie een abnormale prikkelgevoeligheid van het zenuwstelsel is (p. 600), en dat die prikkelgevoeligheid ervoor zorgt dat zowel psychische voorstellingen en niet-psychologische prikkels pathogeen worden. In hoeverre deze prikkelgevoeligheid zelf een psychische oorsprong zou hebben laat hij buiten beschouwing.
Dan volgt opnieuw een uitleg over het proces van excitatie, hoe energie in het organisme zich voortbeweegt en kan leiden tot ophoping. Freud heeft hier in zijn neurologische verhandeling in het "Ontwerp van een psychologie" al een en ander over uiteengezet. Breuer haalt hier het door Freud genoemde Constantieprincipe aan, iets dat we tegenwoordig eerder homeostase noemen. Het organisme wil de energie (de intracerebrale excitatie) constant houden. Ophoping van energie/excitatie leidt daarbij tot nervositeit en zelfs opwinding - en deze moet steeds adequaat afgevoerd worden, zoals het bekende voorbeeld van het tot ons nemen van voedsel om de honger te verminderen en weer in een staat van homeostase terug te keren. Er wordt verondersteld dat er een soort optimum is, een perfect gevoel van de juiste hoeveelheid prikkeling. Hierin zou een grote individuele variatie bestaan. Waar de een juist een hoger energieniveau heeft en 'niet stil kan zitten' en constant zijn excitatie afvoert door te bewegen, zijn er ook mensen die juist langdurige geestelijke rust kunnen verdragen. Er zijn daarmee diepgaande verschillen in het zenuwstelsel te constateren (het ene zenuwstelsel is het andere niet). De seksuele drift nu, is volgens Breuer en Freud stellig de krachtigste bron van lang aanhoudende excitatie. De affecten (gevoelens/emoties) evenzo.
"Het behoeft stellig geen verdere uitleg waarom alle verstoringen van het psychische evenwicht die wij acute affecten noemen, met een verhoging van excitatie gepaard gaan. (Bij chronische affecten, verdriet en zorg, dus bij langdurige angst, is er de complicerende toestand van zware vermoeidheid, die de ongelijkmatige distributie van excitatie - en daarmee de verstoring van het evenwicht - doet voortbestaan, maar de hoogte ervan vermindert)." (p. 610)
In principe kan men excitatie steeds adequaat ontladen op verschillende manieren, motorisch (denk aan juichen, springen van vreugde, het praten in drift) of via secretie (huilen, snikken) en via de taal (uithuilen en uitrazen). Soms zijn deze reacties doelmatig, d.w.z. dat een adequate actie iets aan een bepaalde situatie kan veranderen. Vaak dienen ze echter geen doel, of liever gezegd alleen het doel van opheffen van de excitatieverhoging en het herstel van het psychisch evenwicht. Bij woede kan men zich veel adequate reacties voorstellen: alles dat het opheffen van hetgeen de woede veroorzaakt zou bewerkstelligen. Maar men kan woede ook afreageren via een surrogaat (praten, iets stuk gooien op de grond). Bij angst en schrik zijn er minder adequate acties mogelijk. Schrik verlamt bijna altijd de motiliteit (d.w.z. het vermogen spontaan te bewegen) en ook het vermogen tot associatie. De excitatie als gevolg van schrik verdwijnt vaak pas na geleidelijke opheffing (p. 611).
Bij beide geldt: opgebouwde excitatie kan zowel motorisch (het zenuwstelsel zet aan tot handelen/beweging) als via associatie afgevoerd worden. Wanneer dit niet gebeurt hoopt de excitatie zich op. Bij de meeste mensen wordt de verstoring tijdig opgeheven, bij sommigen treden echter abnormale reacties op.
Waardoor kan men nu vatbaar zijn voor een abnormaliteit in dit verloop?
- soms is de graad van excitatie zo hoog dat motorische afvoer ontoereikend is,
- er kan sprake zijn van een abnormale zwakte van de afvoerbanen (aangeboren, of door langdurige excitatie ontstaan), dit kan het gevolg zijn van ziekte, ondervoeding, uitputting etc.
Als baby ontlaadt men de spanning/excitatie door het trappelen en spartelen van de ledematen. Naarmate we ouder worden verkrijgen we meer controle en coördinatie over onze motorische bewegingen. Maar het spartelen en trappelen blijven levenslang de reactiewijze bij maximale excitatie van de hersenen. Dit ziet men o.a. bij de epileptische aanval, maar ook bij de hysterische aanval (het fladderen met de armen en benen). Een primitieve vorm van ontlading, zo lijkt het. Deze vormen duiden op nervositeit, maar niet specifiek op hysterie, schrijft Breuer. Men mag deze fenomenen pas aan de hysterie toeschrijven wanneer ze spontaan als ziekteverschijnsel optreden.
Belangrijk was in de theorie nu vooral dat schokkende gebeurtenissen en de affecten die zij oproepen adequaat worden afgereageerd/ontladen, eigenlijk al wanneer de gebeurtenis zich voordoet of ten minste spoedig daarna. Anders kan de voorstelling, in het geval van de hysterie, waarbij het affect en de excitatie niet op normale worden ontladen, zich omvormen (converteren) naar een lichamelijke kwaal.
Tot zover de uitleg over hoe hysterie ook al weer tot stand kwam. De belangrijkste bijdrage van Breuer in dit hoofdstuk is echter zijn notie van "hypnoïde" toestanden en de "bewustzijnssplitsing". Deze laatste komt tot stand omdat bepaalde onbewuste voorstellingen uit het bewustzijn worden weggehouden en daarmee potentieel pathologisch kunnen worden. Volgens Breuer treedt de hysterie vooral op bij mensen met een specifieke prikkelgevoeligheid, een verhoogde tendentie tot exciteerbaarheid dus, en bij mensen met een neiging tot zelf-hypnose. Deze zelf-hypnose noemt hij een "absence van het bewustzijn", die de hypnotische suggestie zou faciliteren. Men heeft naast de slaap- en waakstand, als het ware een soort schemer-toestand, die hij de hypnoïde toestand noemt. In deze toestand zou de conversie worden vergemakkelijkt. Daarin zouden voorstellingen niet actief ontladen worden, er wordt geen psychische arbeid verricht. Het broeden van wie zich zorgen maakt, de angst van wie bij het ziekbed van een dierbare waakt, de verliefde mijmering zijn voorbeelden van zulke toestanden. Juist deze toestanden komt men steeds in de ziektegeschiedenis van hysterie-patiënten tegen, aldus Breuer. In dit mijmeren, dit 'verzonken-zijn', vindt bij de hysterie-patiënt een remming plaats van het voorstellingsverloop - ook van affectief geladen voorstellingen. Er wordt dan wel een hoge excitatie geproduceerd, maar deze wordt niet adequaat (door psychische arbeid) verbruikt, waardoor deze excitatie beschikbaar komt om zich om te vormen (conversie) tot iets lichamelijks.
Een andere opmerking maakt hij over de rol van seksuele voorstellingen in het ontstaan van de hysterie. Hij observeert dat hysterie-patiënten een aangeboren aanleg hebben om alles wat seksueel is af te wijzen, in het bijzonder patiënten die een hysterie hebben waarbij conversie optreedt.
"Van de afgeweerde en geconverteerde voorstellingen hebben de meeste en belangrijkste een seksuele inhoud. Ze liggen aan een groot deel van de puberteitshysterie ten grondslag. Rijpende meisjes - vooral om hen gaat het - reageren zeer verschillend op de seksuele voorstellingen en sensaties waaraan zij blootstaan. Soms volslagen onbevangen, waarbij sommigen het hele terrein niet willen zien en negeren. Anderen aanvaarden de seksualiteit zoals jongens; bij plattelands- en arbeidersmeisjes is dat zeker de regel. Weer anderen jagen met min of meer perverse nieuwsgierigheid op al het seksuele dat gesprekken en lectuur hun bieden; en ten slotte zijn er de fijnbesnaarde naturen die een grote seksuele prikkelgevoeligheid, maar een even grote morele zuiverheid tonen, die al het seksuele als onverenigbaar met hun zedelijke inborst, als een bezoedeling en bevlekking ervaren. Zij verdringen de seksualiteit uit hun bewustzijn, en de affectieve voorstellingen met zo'n inhoud, die somatische fenomenen hebben veroorzaakt, worden 'afgeweerd' en daarmee onbewust. De neiging om het seksuele af te weren wordt nog versterkt doordat de zinnelijke excitatie bij ongehuwde vrouwen vermengd is met angst, met vrees voor het onbekende en voorvoelde, voor wat komen zal, terwijl ze bij onbedorven, gezonde jongemannen een onvermengd agressieve drift is. Het meisje voorvoelt in de Eros de vreselijke macht die haar lot beheerst en bepaalt, en deze macht maakt haar bang. Des te groter is de neiging weg te kijken en het beangstigende uit het bewustzijn te verdringen. Het huwelijk brengt nieuwe seksuele trauma's. Men kan zich er over verbazen dat de huwelijksnacht niet vaker pathogeen werkt, omdat hij helaas vaak niet in het teken van erotische verleiding, maar van verkrachting staat. Even frequent is natuurlijk de hiertoe te herleiden hysterie van pasgehuwde vrouwen, die verdwijnt wanneer mettertijd het seksuele genot zich manifesteert dat het trauma uitwist. Ook in het vervolg van veel huwelijken komen seksuele trauma's voor. De ziektegeschiedenissen die wij genoodzaakt waren ongepubliceerd te laten, bevatten een groot aantal van zulke trauma's: perverse eisen van de man, onnatuurlijke praktijken enzovoort. Ik denk niet dat ik overdrijf wanneer ik beweer dat de oorzaak van veruit de meeste zware neurosen bij vrouwen gezocht moeten worden in het huwelijksbed." (p. 652-653)
Dat is nogal een bewering. Voor mij is deze uitleg erg verhelderend. Ondanks dat dit niet Freud's directe woorden zijn (maar die van Breuer), is het Freud vaak verweten dat hij alles terugwerpt op de seksualiteit. Ik vind dit een zeer beeldende uitleg over hoe de seksualiteit een traumatisch agens kan vormen en waarom dit bij vrouwen (en mogelijk ook bij mannen) tot psychische klachten (zoals hysterie) kan leiden. Breuer vergeet niet te vermelden dat juist in de puberteit, waarin de geslachtelijke rijping plaatsvindt, in het hele zenuwstelsel de prikkelgevoeligheid verhoogt en de weerstand verlaagt. Dit is ook bij gezonde adolescenten het geval. Deze periode maakt het individu daarmee extra kwetsbaar om hysterie te ontwikkelen.
Als laatste valt nog toe te voegen dat Breuer weinig meer gesleuteld heeft aan zijn theorie over hysterie. Hij was tevreden met de cathartische methode die hij ontwikkeld had en paste deze toe, zonder te pogen deze te verbeteren. In het volgende en laatste hoofdstuk van Studies over Hysterie, lezen we hoe Freud deze methode verder ontwikkelde en uitbouwde. Dit maakt de bijdrage van Breuer eerder in historisch dan in theoretisch opzicht interessant. Het is Freud die hierna, met de cathartische methode als beginsel, zijn eigen theorieën en psychoanalytische behandelmethoden steeds verder zal uitdiepen.
