Boek 3 post 11: pagina 327 - 339 (totaal aantal gelezen pagina's: 1777)
Vandaag bespreken we het tweede artikel dat Freud schreef tussen 'Psychopathologie van het dagelijks leven' (1901) en 'De grap en haar relatie met het onbewuste' (1905), met de titel: 'Over psychotherapie'. Het is een lezing die Freud hield voor de Wiener medizinisches Doktorencollegium, op 12 december 1904. Honderd-en-zestien jaar geleden wel te verstaan.
Het leidmotief in zijn lezing sluit grotendeels aan op een eerder geschreven stuk, één van de meest boeiende stukken uit de begintijd van Freud, getiteld 'Psychische behandeling - (behandeling van ziel)' uit 1890. Freud beschreef daarin het belang en de aard van de relatie tussen arts en patiënt; hoe deze medebepalend is voor het effect van de behandeling en van medicatie, en dus voor de genezing. Het was voor mij het meest verrassende stuk om te lezen en de blog daarover te schrijven was een groot plezier (zie blog 1-07). Wat me vooral trof in de tekst van 1890 was dat Freud de invloed van de arts op de patiënt terugplaatste in de tijd, in de zin dat deze invloed altijd van kracht is geweest in elke arts-patient relatie, in de oudheid, bij geneesheren en medicijnmannen. Het effect van de behandeling schrijft hij zelfs grotendeels toe aan deze relatie en minder aan de vermeende geneeskrachtige middelen. Het geloof van de arts in de werking van het ritueel en/of medicijn en de mate waarin hij de patiënt hiervan kan overtuigen, zouden vooral bepalend zijn voor het succes of falen van de behandeling. Hij haalde daarbij zo mooi de de toverkracht en magische werking van het woord aan.
Dan naar de lezing van Freud die we vandaag bespreken en die hij adresseert aan 'Mijne heren'. Het moge duidelijk zijn dat de medische wereld nog geheel door mannen werd gedomineerd in Freuds tijd. Dat terzijde, het stuk leest zowel als een uitleg als een betoog, een poging de toehoorders te overtuigen van de werking van zijn methode van de psychotherapie, die naar zijn mening nog altijd weinig erkenning genoot:
Veel artsen achten de psychotherapie nog steeds een product van het moderne mysticisme en vergeleken met onze fysisch-chemische geneeswijzen, waarvan de toepassing op fysiologische inzichten stoelt, ronduit onwetenschappelijk en de interesse van een natuuronderzoeker onwaardig. Staat u mij toe om ten overstaan van u de zaak van de psychotherapie te bepleiten en te belichten wat aan deze veroordeling onrechtvaardig of onjuist kan worden genoemd. (p.329-330)
Freud wijst er ten eerste op dat de psychotherapie geen moderne geneesmethode is:
Integendeel, ze is de oudste therapie waarvan geneeskunde zich bediend heeft. (...) ...om zieken te genezen bracht men hen in een staat van 'gelovige verwachting', die voor ons nog altijd hetzelfde bewerkstelligt. Ook nadat de artsen andere geneeswijzen hadden ontdekt, zijn psychotherapeutische strevingen in enigerlei vorm nooit uit de geneeskunde verdwenen. (p.330)
Ten tweede maakt Freud zijn luisteraars erop attent dat zij niet van psychotherapie kunnen afzien, "omdat een andere, voor het genezingsproces zeer relevante partij - namelijk de patiënten - dat niet van plan is." (p.330). Patiënten zelf hebben een rol in het genezingsproces, lijkt hij te zeggen. En deze rol kan ofwel een storende of bevorderende werking hebben. Patiënten zijn vatbaar voor suggestie. Of de arts nu wil of niet, zij oefenen altijd invloed uit op de patient, zelfs al is dat niet hun bewuste intentie. Maar nu komt het: het is volgens Freud niet voordelig om de psychische invloed op de patiënt zo totaal aan de patiënt zelf over te laten. Die psychische factor wordt daardoor controleerbaar en ondoseerbaar. Het zou juist een streven van de arts moeten zijn om greep op deze factor te krijgen, zodat hij kan sturen en versterken. Dat is volgens Freud precies wat de wetenschappelijke psychotherapie beoogt.
In de derde plaats wijst Freud zijn collega's op het feit dat in het bijzonder de neurosen veel vatbaarder zijn voor psychische beïnvloeding dan voor medicatie. Hij wijst op een oude uitspraak van artsen dat niet het medicijn de ziekten geneest, maar de arts (!) en beter gezegd wellicht de persoonlijkheid van de arts, voor zover deze psychische invloed uitoefent. Zo is ook het bieden van troost een psychotherapeutische methode, evenals de hypnotische suggestie, afleiding bieden etc. Freud gebruikt de rest van zijn lezing echter om het verschil tussen zijn methode en die van de hypnose aan te stippen. Beide zijn methoden van beïnvloeding, maar volgens Freud bestaat er tussen de suggestieve (hypnotische) techniek en de analytische techniek de grootst mogelijke tegenstelling. Hij vergelijkt hypnose met de schilderkunst: daarbij gaat het om het aanbrengen van laagjes die er eerst niet waren, naar de uitspraak van Leonardo da Vinci: per via di porre. De psychoanalytische methode zou eerder gaan om per via di levare: ze haalt van de steen alles weg wat het oppervlak nog verbergt van het erin opgesloten beeld (analoog aan het beeldhouwen). Met andere woorden: de hypnose bekommert zich niet om de herkomst en de betekenis van de ziektesymptomen, maar brengt iets op, namelijk de suggestie. De psychoanalytische methode wil juist weghalen, iets naar buiten brengen en houdt zich daarom bezig met het ontstaan van de ziektesymptomen. Bovendien zou hypnose geen inzicht geven in de weerstand, de krachten waarmee patiënten zich aan hun ziekte vastklampen en zich tegen genezing verzetten.
Hoe Freud dan de psychoanalytische behandeling uitvoert zou spijtig nooit aan hem gevraagd zijn, zo "verwijt" hij zijn toehoorders. Zij zouden de indruk hebben dat de methode makkelijk is toe te passen en wellicht niets anders dan het afnemen van een biecht inhield. Maar het instrument van de psyche laat zich volgens Freud niet zo eenvoudig bespelen. Nee, de psychoanalytische behandeling zou aan zowel de patiënt als de arts hoge eisen stellen:
[V]an de eerste eist ze het offer van totale oprechtheid, ze vergt veel tijd van hem en is daarom ook duur; ook voor de arts is ze tijdrovend en vanwege de techniek die hij moet aanleren en toepassen nogal moeizaam. Ik vind het zelf ook heel legitiem dat men gerieflijker geneesmethoden toepast, zolang men maar het vooruitzicht heeft dat men daarmee iets bereikt. Daarop alleen komt het aan; als men met de moeizamer en langduriger methode aanzienlijk meer gedaan krijgt dan met de korte en gemakkelijke, dan is de eerste ondanks alles gerechtvaardigd. (p.334)
Uit deze laatste opmerking kunnen we heden ten dage nog lering trekken!
In de huidige geestelijke gezondheidszorg is het credo vooral kort, snel, gemakkelijk (cognitieve gedragstherapie, oftewel, symptoombestrijding) en dus goedkoop. Mooi dat Freud begreep dat voor verandering en genezing geduld en tijd nodig is. Hij gaat verder:
De psychoanalytische therapie is bij en voor patiënten geschapen die duurzaam ongeschikt voor het leven waren, en haar triomf is dat ze een bevredigend aantal van zulke patiënten duurzaam voor het leven geschikt maakt. In het licht van dit succes zijn daarna alle kosten en moeite onbeduidend. (p.334-335)
Daar kan ik me alleen maar bij aansluiten.
Dan volgen net als in het vorige artikel (blog 3-10) een aantal indicaties en contra-indicaties voor de psychoanalytische therapie. De therapie zou geschikt zijn voor mensen die een zekere graad van ontwikkeling en een enigszins betrouwbaar karakter bezitten (p.335). Zoals eerder genoemd moet de patient in staat zijn tot een normale geestesgesteldheid, en dus niet psychotisch of verward zijn.Voorts is ze niet toepasbaar bij mensen die zich niet zelf tot de therapie aangetrokken voelen, maar die door derden zijn gestuurd. Freud spreekt verder over een bepaalde mate van opvoedbaarheid die mogelijk moet zijn, en die bij oudere mensen steeds minder aanwezig is wat hen minder geschikt maakt voor zijn analytische behandeling. Freud kiest het gezichtspunt van opvoeding/opvoedbaarheid tot slot ook om de werking van zijn therapie uit te leggen:
Het blootleggen en vertalen van het onbewuste geschiedt onder permanente weerstand van de kant van de patient. Het opduiken van dit onbewuste gaat gepaard met onlust, en vanwege deze onlust wordt het door hem telkens afgewezen. In dit conflict in het zielenleven van de patiënt grijpt u nu in; weet u de patient zover te krijgen dat hij om redenen van beter inzicht iets aanvaardt dat hij op grond van de automatische regulering van onlust tot dusver heet afgewezen (verdrongen), dan hebt u iets aan zijn opvoeding bijgedragen. Want er is reeds sprake van opvoeding wanneer u een mens die niet graag 's ochtends vroeg uit zijn bed komt, ertoe beweegt dit toch te doen. Als zo'n na-opvoeding ter overwinning van innerlijke weerstanden kunt u nu heel algemeen de psychoanalytische behandeling zien. (p.338)
Deze na-opvoeding waar Freud over spreekt, zou bij neurotici met name betrekking hebben op het seksuele leven, want juist op dat gebied hebben cultuur en opvoeding volgens hem zo grote schade aangericht. Dit seksuele element - dat zo'n vitale rol speelt in het ontstaan van de neurose - vraagt van de arts een zekere respectvolle houding:
Hij moet niet alleen zelf een integer karakter hebben (...) ook ten aanzien van zijn eigen persoon moet hij de mengeling van wellustigheid en preutsheid hebben overwonnen waarmee helaas zo veel andere mensen gewoon zijn de problemen van de seksualiteit onder ogen te zien. (p.338)
Freud besluit met een laatste opmerking over de aard van de na-opvoeding op het gebied van de seksualiteit. Gewoonweg het advies geven om de seksuele activiteit ofwel te intensiveren of te staken, zou ontoereikend zijn.
Seksuele behoeftigheid en ontbering is slechts de ene factor die bij het mechanisme van de neurose een rol speelt; zou deze factor de enige zijn, dan zou niet ziekte, maar uitspatting het gevolg zijn. De andere, even onmisbare factor, die men al te bereidwillig vergeet, is de seksuele afkeer van neurotici, hun onvermogen tot liefhebben, de psychische trek die ik 'verdringing' heb genoemd. Pas uit het conflict tussen beide strevingen komt de neurotische aandoening voort, en daarom kan bij psychoneurosen het advies om seksueel actief te zijn eigenlijk maar zelden een goed advies worden genoemd. (p.339)
Niet dat ik een expert ben in de seksuologie, maar wat ik er deels van mee heb gekregen tijdens mijn opleiding en werk in de praktijk gaf niet altijd veel hoop. Adviezen om 'gewoon maar seks te hebben' worden daar nog wel eens gegeven, zonder enig inzicht in de weerstand of het onvermogen tot intimiteit te verschaffen. Elke aanzet tot genezing ligt mijns inziens altijd gecompliceerder dan het geven van een bepaald advies. Ik kan niet laten nu we toch bij het onderwerp van de seksualiteit belanden om naar de actuele documentaire van Lize Korpershoek (2019) te verwijzen (terug te zien via NPO.nl) en naar de erbarmelijke en onbegrepen reactie daarop van twee heren in De Wereld Draait Door!
Tot zover!